rupture de la coiffe des rodateurs

Qu'est ce que la rupture de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est un ensemble de tendons jointifs qui recouvrent le tête de l'humérus. Leur action est essentielle pour la fonction de l'épaule.
Dans la majorité des cas il s'agit initialement d'une rupture partielle de la coiffe habituellement du tendon dus sus-épineux, près de son insertion trochitèrienne. Ainsi altérée, la coiffe est déficiente et sous l'action du deltoîde il se produit lors de l'écartement du bras en abduction une ascension de la tête humérale. Cette ascension entraine un conflit qui peut être douloureux et favorise l'extension et l'aggravation des lésions vers le tendon sous-scapulaitre et sous-épineux allant jusqu'à la rupture complète.

Quels sont les symptômes de la rupture de la coiffe des rotateurs

Il existe classiquement deux variétés de rupture :

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la rupture traumatique :

elle s'observe vers 50 ans à la suite d'effort violent, bras en abduction, ou d'une chute , plus rarement après un effort minime ; une atteinte dégénérative antérieure est presque toujours présente. Le début est brutal, la douleur et l'impotence fonctionnelle sont maximales d'emblée. La douleur siège au niveau du moignon de l'épaule et irradie vers le thorax et le bras.L'impotence fonctionnelle est majeure car tout mouvement actif en abduction et rotation externe est très limité. L'examen note un signe essentiel, la perte de l'élévation latérale active du bras alors que la mobilité passive du bras reste possible.

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] la rupture trophique :

elle s'observe après 60 ans spontanément ou parès un microtraumatisme ou encore lors d'un geste d'habillage silmple. Parfois bruyante comme dans le cas précédent, la symptomatologie est le plus souvent discrète et consiste en une limitation de l'abduction active du bras bien supportée

Quels sont les examens complémentaires utiles

Les radiographies standards de face et de profil sont systématiques. Elles montrent :
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] en cas de rupture traumatique récente elles sont souvent normales, éliminant une fracture ou une luxation
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] en cas de perforation trophique, elles objectivent des signent indirects de rupture de coiffe, avec une condensation et une irrégularité du trochiter, une ascnsion de la tête humérale par rapport à la glène avec une rupture du cintre omo-huméral. Si la rupture est très ancienne le contact entre l'acromion et la bgrosse tubérosité entraine une érosion du trochiter.
L'arthrographie couplée au scanner est utile en pré-opératoire. Le passage de liquide de contraste de la cavité articulaire vers la bourse sous-acromial confirme le diagnostic de rupture et permet de préciser le nombre de tendons lésés et l'importance de la déchirure, le recul du tendon, la trophicité des muscles.
L'échographie et l'I.R.M sont des examens très utiles mais dont l'interprétation est souvent plus délicate.

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Quel est le traitement de la rupture de la coiffe des rotateurs

La rééducation est toujours indispensable. Elle a pour but d'atténuer les douleurs, d'assouplir l'épaule et de renforcer les muscles épargnés par la rupture. La kinésithérapie propose des moyens antalgiques, des mobilisations en dégagement, un travail de la scapulo-thoracique, des mobilisations auto-passives, de l'ergothérapie.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Chez le sujet jeune la solution est chirurgicale. La chirurgie réparatrice de la coiffe des rotateurs a un double effet :
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Réinsérer les tendons qui étaient rompus.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Diminuer le frottement des muscles réparés en amincissant l'acromion.
Cette intervention nécessite une anesthésie générale et une hospitalisation de 6 à 8 jours. Il n'y a jamais besoin de transfusion sanguine. Au réveil votre bras sera placé sur votre attelle ou simplement en écharpe suivant les cas.
Les techniques possibles varient essentiellement en fonction de l'importance des lésions, c'est à dire du nombre de tendons rompus et de l'importance de la rétraction tendineuse. Dans les ruptures récentes, avec un seul tendon rompu et peu rétracté la réinsertion peut parfois être réalisée par arthroscopie. Sion elle a lieu à ciel ouvert. Dans certains cas la rupture est tellement étendue que les muscles ne sont pas réinsérables. Il faut alors avoir recours à la transposition d'un muscle voisin pour "boucher le trou".
Enfin le kinésithérapeute vous montrera les principes de la rééducation post-opératoire. Les mouvements qu'il vous montrera sont simples, mais nécessitent une bonne coopération.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Chez le sujet plus agé une arthrscopie pour débridement comme dans le cas d'un conflit sous-acromial peut être nécessaire en plus de la réeducation.

Quelle est l'évolution après l'intervention

[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Dès les premiers jours après l'intervention, la rééducation sera commencée.
Le kinésithérapeute monte le bras au-dessus du plan de l'attelle (sans aucun effort de votre part) de façon à laisser les muscles totalement relachés. Le bras doit pouvoir être ainsi monté à la verticale après quelques jours . La mobilité du coude, du poignet et des doigts est entretenue.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Après la 4ème semaine, le bras est progressivement descendu, coude au corps en 10 à 15 jours. Tout mouvement actif est encore interdit pendant cette période.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Après la 6 ème semaine, vous serez autorisé à bouger votre bras par vous-même.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] La reprise d'activité est très progressive sans aller chercher d'objet en hauteur pendant au moins 1 mois. Une récupération trop précoce des activités quotidiennes (jardinage - entretien) risque de ralentir la récupération. La récupération complète demande 3 à 6 mois en général. Le délai peut être encore plus long ( 1 an) en cas de rupture ancienne et étendue.

Qu’est qu’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

La coiffe des rotateurs est un ensemble de muscles et de tendons qui entourent l’épaule et permettent sa mobilisation. La tendinite est une inflammation du tendon, partie du muscle qui permet à celui ci de s’attacher sur l’os. Cette inflammation peut-être due à une calcification au sein du tendon qui entraîne une augmentation de volume de celui ci et un frottement excessif.
Les calcifications sont fréquentes (8% de la population), touchent surtout les femmes (60 à 70%) et sont surtout fréquentes vers l’âge de 40/50 ans. Elles sont asymptomatiques dans 2/3, de découverte fortuite. Parfois elles s’intègrent dans le cadre d’une maladie rhumatismale avec des dépôts d’hydroxyapathite dans plusieurs endroits du corps. L’évolution naturelle des calcifications se fait vers leur résorption après quelques années.

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Plusieurs types de calcifications existent :
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] le type A : calcification grosse, homogène à contours nets
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] le type B : calcification polylobée, moins dense, à contours nets
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] le type C : calcification inhomogène, multiples, à contours flous
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] le type D : calcification reflet d’une enthésopathie d’insertion
Les A et B sont plutôt des maladies chez les patients plus jeunes à coiffe intacte, les C et D touchent des patients plus âgés et sont le reflet d’une souffrance de la coiffe
Quels sont les signes d’une tendinite calcifiante de la coiffe des rotateurs

Il s’agit de douleurs d’épaule lors de l’élévation du bras. Mais souvent le tableau est très aigu avec une douleur très vive et une impotence absolue. La crise peut durer plusieurs jours avec des douleurs plus vives la nuit et le matin. Cette crise correspond à un relargage de cristaux de calcium dans l’espace sous acromial.

Quels sont les examens complémentaires possibles

Une simple radiographie est suffisante, mais récente, car les calcifications évoluent. Elle visualise la calcification, apprécie son type et repère des signes de souffrance de coiffe. La calcification peut se trouver dans tous les muscles de la coiffe mais se trouve dans 80% des cas dans le sus épineux, localisation la plus douloureuse car la calcification est alors coincée sous l’acromion. Il en existe parfois plusieurs dans différents tendons c’est pourquoi le bilan radiologique doit être complet (face en rotation externe et interne, profil de Lamy, profil axillaire). Régulièrement lorsqu’on fait une radio de l’autre épaule on retrouve une calcification asymptomatique.
Dans les stades C ou D un arthroscanner est parfois utile pour éliminer une rupture de coiffe associée.

Quels sont les traitements possibles

un traitement anti inflammatoire de 8 à 15 jours est immédiatement débuté. Cette cure peut-être répétée.
Lorsque la douleur a diminuée, il est utile de débuter une rééducation pour diminuer l’inflammation et décomprimer les tendons. Il s’agit de travailler en décoaptation et favoriser le recentrage de l’articulation.
En cas d’échec une infiltration est proposée. On injecte un corticoïde au contact du tendon, sous l’acromion. On évite de faire plus de 3 infiltrations pour ne pas fragiliser les muscles.
Si la douleur persiste, certain proposent d’évacuer la calcification sous contrôle radiographique. Cette technique est indiquée au stades A ou B. Ce sont les radiologues ou les rhumatologues qui pratiquent une ”trituration“ de la calcification. L’inconvénient de cette technique est de laisser une grande partie des cristaux sous l’acromion et ainsi d’entraîner une poussée inflammatoire importante, c’est pourquoi ce geste doit être accompagné d’un traitement antalgique et anti inflammatoire bien adapté.
L’intervention chirurgicale permet de vider la calcification et d’évacuer les cristaux. Dans les stades C et D on associe à ce geste un amincissement de l’acromion (acromioplastie). Cette intervention se fait sous arthroscopie : peu de cicatrices, hospitalisation courte. Les interventions sont réalisées sous anesthésie générale en hospitalisation courte de 24 heures.

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vue pré opératoire

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vue post opératoire

Quelle est l’évolution habituelle

Des soins sont à faire tous les 2 jours pendant 15 jours.
Une simple écharpe est portée par intermittence pendant 15 jours, les mouvements vers le bas sont ensuite rapidement possible. Une rééducation est débutée vers la 3ème semaine pour 10 à 30 jours. La reprise du travail est possible en général vers 1 mois et le sport vers 3 mois.
Le retour à la normale est donc parfois long pour les sportifs et les travailleurs manuels.

Quelles sont les complications possibles

Elles sont rares mais il n’existe pas d’acte chirurgical sans risque de complications :
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] l’infection post opératoire se maîtrise assez aisément lorsque le diagnostic est précoce (douleurs pulsatiles, gonflement et rougeur importante). Une réintervention est toujours possible. Les infections après arthroscopie sont rarissimes.
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Une perforation de coiffe est possible. Dans les très grosses calcifications de stade C et D, il reste un tendon très aminci après évacuation. Il faut s’avoir alors laisser un peu de calcification, celle ci continue de s’évacuer spontanément dans les semaines qui suivent l’intervention
[Vous devez être inscrit et connecté pour voir cette image] Une capsulite rétractile est très rare mais possible. Il s’agit d’une raideur d’épaule qui peut s’étendre sur plusieurs mois. Elle peut être éventuellement associée à une [Vous devez être inscrit et connecté pour voir ce lien].

Comment ces lésions apparaissent-elles

L’aponévrose de l’épaule est formée par la fixation d’un certain nombre de muscles à la tête de l’épaule. Ces muscles contribuent aux différents mouvements du haut du bras (lever du bras, rotation vers l’intérieur et vers l’extérieur) et à la stabilisation de la tête de l’épaule dans la cavité de l’épaule.

Bras droit :

La coiffe des rotateurs se compose des éléments suivants :

Muscle sous-scapulaire (à l’avant)

Muscle supra-épineux (en haut)
Muscles infra-épineux et petit rond (à l’arrière)

Cette importante aponévrose peut être abîmée, voire déchirée, par une traction brutale (chute, lever d’un objet lourd) ou par un écrasement de longue durée entre la tête de l’épaule et son toit. Une excroissance osseuse sous le toit de l’épaule réduit l’espace disponible pour l’aponévrose, ce qui provoque un impingement. Ce dernier se produit surtout lors des mouvements du bras au-dessus des épaules.

Quels sont les symptômes

Au stade initial, le patient souffre surtout lorsqu’il travaille avec les bras levés au-dessus des épaules (nettoyer les vitres, étendre le linge…). À un stade plus avancé, la douleur se manifeste aussi la nuit, lorsque le patient est allongé sur l’épaule. Une déchirure complète de l’aponévrose fait perdre beaucoup de force : le patient peut encore difficilement lever le bras ou le placer en arrière. Il éprouve des difficultés à se peigner, s’habiller, se déshabiller et conduire une voiture.

Au stade final, si tous les tendons sont déchirés, le bras ne peut presque plus être utilisé.

Quelles sont les traitements possibles ?

Au stade initial :

repos, éviter les mouvements du haut du bras
anti-inflammatoires (pas trop longtemps sous peine d’avoir des problèmes d’estomac)
injection d’un anti-inflammatoire dans l’épaule (généralement une préparation à base de cortisone ; quelques fois seulement)
exercices pour renforcer les muscles

1. Impingement du tendon sans déchirure

Traitement chirurgical : agrandissement de l’espace entre l’aponévrose et le toit de l’épaule sous arthroscopie. Une fine lentille est introduite par un tout petit trou dans la peau afin d’observer l’articulation de l’épaule et le tendon (sur un écran de télévision). À travers 1 ou 2 autres trous, le chirurgien introduit une petite foreuse qui va permettre d’éliminer l’excroissance sous le toit.

Post-traitement : après cette intervention, des mouvements souples du bras sont possibles immédiatement. Une écharpe est remise au patient afin de soutenir le bras les premiers jours. Les premiers jours, le patient doit limiter les mouvements au-dessus du niveau des épaules.

2. 2. Rétablissement du tendon déchiré (rétablissement de la coiffe des rotateurs)

Traitement chirurgical : cette intervention peut également se dérouler sous arthroscopie. À l’aide d’une lentille, d’instruments de suture spéciaux et de petites ancres ou vis, nous rattachons le tendon déchiré à l’os du haut du bras. L’opération a lieu sous anesthésie générale (notamment pour une question de confort : pendant l’opération, un champ stérile est tendu au-dessus de votre tête). Il s’agit généralement d’une anesthésie légère ; le bras est endormi localement au moyen d’une piqûre dans le cou. Cette anesthésie locale a également un effet anti-douleur après l’opération. Au réveil et pendant la première moitié de la nuit, le patient a l’impression que son bras est « paralysé ». Cette sensation disparaît seule ; ne vous faites pas de souci à ce sujet.

Post-traitement : après l’opération, le tendon doit prendre racine sur l’os. Cela prend au moins 6 semaines. Pendant cette période, vous ne pouvez pas lever le bras ! Tous les mouvements au-dessus du niveau des épaules doivent être évités. Durant les 3 premières semaines, le bras doit absolument être porté en écharpe. Vous êtes prié de faire des mouvements de pendule plusieurs fois par jour. Nos kinésithérapeutes vous expliqueront comment faire. Les semaines suivantes, en fonction de l’étendue de la déchirure, nous conseillons de continuer à porter l’écharpe mais de laisser pendre le bras régulièrement. Les mouvements quotidiens en dessous du niveau des épaules sont permis, avec prudence. Après 6 semaines, toutes les activités quotidiennes peuvent être reprises progressivement.

À quoi s’attendre

Il est important d’être conscient de la sensibilité de l’articulation de l’épaule. Les premières semaines après l’opération sont donc très douloureuses pour certaines personnes. Dans le cas d’une arthroscopie, la douleur est moindre mais non négligeable pour autant. Il faut généralement compter 2 à 3 mois avant que l’épaule retrouve un fonctionnement (mobilité, force) normal. La rééducation est longue : 30 à 60 séances de kinésithérapie sont souvent nécessaires pour rétablir la fonction de l’épaule.

Jusqu’à 6 mois après l’opération, la force et la mobilité reviennent peu à peu. En ce qui concerne la douleur, nous constatons chez la plupart des patients une diminution très nette des plaintes à l’issue de cette période de rééducation. Certains doivent attendre plus longtemps pour être tout à fait débarrassés de la douleur. L’amélioration du fonctionnement de l’épaule et de sa force dépend souvent de la taille de la déchirure tendineuse et de la durée des symptômes avant l’intervention.

En cas de très grande déchirure et de ratatinement du tendon et des muscles, il se peut que le patient ne récupère jamais la totalité de sa force. Ces personnes continueront à éprouver des difficultés à lever le bras complètement au-dessus de la tête ou à l’amener derrière le dos.

Complications possibles

Les mêmes que pour toute opération :

Infection : pas très fréquente et généralement traitée efficacement par antibiotiques.
Hémorragie secondaire : s’arrête spontanément dans la plupart des cas.
Lésions nerveuses et vasculaires : heureusement rares.

Risques spécifiques liés à cette intervention :

Rigidité de l’épaule (« épaule gelée ») : se manifeste parfois après une opération de l’épaule et exige un traitement spécifique (injections, éventuellement mobilisation sous anesthésie) ; afin de l’éviter, les mouvements de pendule sont essentiels.
En dépit d’un rétablissement des tendons de la coiffe des rotateurs, ceux-ci seront toujours plus faibles que des tendons sains ; un risque de déchirures accru subsiste.
Après une intervention ouverte, et dans une moindre mesure après une arthroscopie, une partie de la mobilité de l’épaule peut ne pas être récupérée ; la rotation du bras vers l’intérieur et vers l’extérieur reste souvent limitée.
À la suite d’une opération arthroscopique, du liquide peut s’accumuler temporairement dans l’épaule.

Programme de rééducation : suture de la coiffe des rotateurs

!! L’écharpe doit être portée en permanence pendant 3 à 6 semaines (en fonction de la taille de la déchirure) !! Applications de glace : au début, le plus souvent possible, puis uniquement après les exercices

3 premières semaines

exercices seul, plusieurs fois par jour.

sortir le bras de l’écharpe, mouvements actifs du coude et du poignet.
mouvements de pendule : ceux-ci vous seront enseignés par nos kinésithérapeutes dans le service : au moins 3 fois par jour, durant 10 minutes.

!! Ne pas lever le bras en l’air !!
!! Ne JAMAIS amener le bras derrière le dos !!
(Après 10 à 14 jours : retrait des points de suture chez le généraliste)

Semaines 3 à 6 : exercices avec le kinésithérapeute

l’écharpe est toujours portée en permanence, sauf lors des exercices et en position assise sans bouger (30 minutes au maximum). Port de l’écharpe même pendant la nuit.
mobilisation passive (par le kinésithérapeute ou un appareil CPM) de l’épaule dans toutes les directions jusqu’au seuil de la douleur.
exercices actifs assistés (bâton (photo 3), poulie (photos 4-5))

!! Élévation (= soulever le bras vers l’avant) et abduction (= soulever le bras sur le côté) en dessous du niveau des épaules !!
!! Après 6 semaines, vous pouvez abandonner l’écharpe pour de bon !!

Après 8 (ou 10) semaines

mobilisations passives poussées jusqu’au maximum de la mobilité (= amplitude de mouvement) : vers la 12e semaine, une mobilité active presque totale doit être atteinte (la rotation du bras vers l’intérieur (comme lorsqu’on veut toucher son dos de la main) peut prendre plus longtemps et, éventuellement, demeurer limitée)
suite des exercices actifs assistés, y compris au-dessus du niveau de l’épaule
début des exercices de renforcement musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs et de l’omoplate (= tonifications isométriques = sorte d’exercices de musculation sans déplacement du poids, impliquant une contraction des muscles mais pas de raccourcissement. But : rétablir la tension musculaire). Le nombre de répétitions est d’abord augmenté, puis la résistance

Après 12 (ou 14) semaines

si la mobilité est bonne : début des tonifications isocinétiques (Theraband, élastique)
reprise des activités quotidiennes. Seules les activités sportives ne sollicitant pas l’épaule peuvent être reprises.

se sujet vous explique se que j ai en se moment et qui me fais tres souffrir